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3.15科普

等待期内患病,保险公司该不该赔? ---省高院委托省消保中心首例诉调对接案件探析

2020-03-13 16:25:20来源:春秋彩票作者:福建省银行业保险业消费者权益保护服务中心阅读次数: 添加收藏
摘要:

 引言目前健康险产品一般设有保险责任等待期,投保人在此期间发生患上保险公司承保的疾病,保险公司不承担赔偿责任。保险合同设定的等待期为30-180天不等,目的在于防止保险消费者带病投保,避免产生逆选择,降低道德风险。但投保人等待期内患病,保险公司是否一律不赔?

一、案例背景

2017年3月19日,卢某向某保险公司投保了终身防癌疾病保险,保险合同自2017年3月20日起生效。2017年9月9日,卢某在健康管理中心做了个人体检甲状腺彩超检查,2017年9月12日在某医院再次做了甲状腺彩超检查,2017年9月19日在省某医院进行细胞学检查,2017年9月25日入住省另一医院行双侧甲状腺改良根治术并确认双侧甲状腺肿瘤。为此,卢某向某保险公司提出申请支付终身防癌疾病保险保险金30万元,保险公司认为卢某在等待期180天内发病,已按保险合同约定的已交保险费即3936元给付恶性肿瘤保险金,同时保险合同终止。

卢某向区人民法院起诉,要求某保险公司支付保险金30万元,一审判决驳回卢某的诉讼请求。卢某上诉至市中级人民法院,二审判决驳回上诉,维持原判卢某向福建省高级人民法院申请再审。

2019年11月25日,鉴于双方均有调解意愿,福建省高级人民法院依法委托福建省银行业保险业消费者权益保护服务中心对本案进行调解。

二、案例分析

本案的争议焦点在于:1.对于等待期的定义及相关免责条款,保险公司是否尽到提示与明确说明义务?2.首次发病时间是否在等待期内?

卢某认为:投保时,保险公司并未履行等待期及免责条款的说明提示义务。在等待期内进行门诊就诊和彩超检查均是因例行体检时发现疑似甲状腺结节,在医生建议下所进行的一系列确认是否患有甲状腺结节的治疗行为,最后经医院确诊初次患上双侧甲状腺乳头状癌的时间为2017年9月25日,因此,其首次发病时间已超过保险等待期应获赔偿

保险公司认为:投保时,卢某在《电子投保确认书》中签字确认保险公司已向其明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、免除保险人责任的条款及等待期等内容,卢某虽最终确诊为双侧甲状腺叶乳头状癌为2017年9月25日,但该确诊是以2017年9月9日、9月12日所作的检查、检验为前提和基础,因此,其首次发病时间应当界定为在保险等待期内不应赔偿

三、调解情况

省消保中心接到省高院委托后,及时组成由中心主任为主调人的三人调解小组,详细研究案情并组织案件讨论会议。当发现案件涉及医学专业性问题和较大法律争议时,省消保中心及时召集业外医学专家和法律专家进行案件会诊,认真听取专家评估分析意见。经过充分的讨论和论证,调解小组认为

1. 根据保险法司法解释二第九条规定,保单中关于等待期内发病的条款应属于“免除保险人责任的条款”,保险公司应在保单上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。本案保单中关于等待期内首次发病明显减轻保险的保险责任,但相应条款并未加黑加粗显示或以其他能引起投保人注意的方式显示;关于“发病”的定义位于页面下部的释义部分,虽有加黑,但字体反而比正文条款的更小,并不足以引起投保人注意。另外,保单中关于恶性肿瘤保险金给付存在两种截然的情形,应属于关键条款的连续性内容,却分开显示在两个页面上,易引起误解。

2. 根据医学专业人士意见,从疾病的连续性判断,卢某9月9日的彩超已显示发病,只是没有通过病理报告的方式确定下来。

在经过对以上案件焦点问题的研判后,省消保中心正式约见双方当事人。调解过程中,双方充分阐述了各自观点,消保中心针对双方的争议焦点,分析和解释案件涉及的法律关系和法律规定,提出可行性的意见和建议。在调解现场出现双方就调解金额僵持不下局面时,调解员及时疏导,背对背做思想工作,并邀请主审法官就疑点问题说法释理,打消当事人的疑虑和困惑,最终促成双方各退一步,并当场握手言和,达成调解协议,并由双方申请,由法院作出了民事调解书,一起困扰当事人长达三年多的纠纷顺利化解。

四、案例启示

保险责任等待期是指保险合同生效后的一段时间内发生保险事故的,保险公司不承担赔偿责任。根据保险法司法解释二第九条的规定,保险公司提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,属于免除保险人责任的条款。根据《保险法》第十七条规定,保险公司对免责条款具有提示和明确说明义务,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。关于提示义务,《保险法司法解释二》第十一条第一款规定了,保险公司在投保单或者保险单等其他保险凭证上,应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对免责条款作出提示。关于明确说明义务,《保险法司法解释二》第十一条第二款、第十三条亦规定了,保险公司应对保险合同中有关免除保险责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明,投保人还需对保险公司履行了明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认。因此,作为保险公司在履行对免责条款的提示和明确说明义务中,应对相关条款内容加黑加粗,对关键条款的连续性内容尽可能同页显示,对投保人进行详细解释说明并录音录像,避免引起误解和纠纷。作为普通金融消费者,既要充分维护自己的合法权益,又要多学习金融法律知识,准确理解保险合同责任、条款内容,明明白白投保,在出现争议时依法理性维权

    

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